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La FDA advierte de varios problemas de seguridad con los analgésicos opiáceos y exige cambios a la etiqueta

[ 3-22-2016 ]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) está advirtiendo acerca de varios problemas de seguridad con toda la clase de los analgésicos opiáceos. Estos riesgos de seguridad incluyen interacciones potencialmente nocivas con muchos otros medicamentos, problemas con las glándulas suprarrenales y disminución de los niveles de hormonas sexuales. Estamos exigiendo cambios a la etiqueta de todos los medicamentos opiáceos para advertir sobre estos riesgos.

Más específicamente, las etiquetas advertirán de lo siguiente:

  • Los opiáceos pueden interactuar con medicamentos antidepresivos y para la migraña, causando una grave reacción del sistema nervioso central conocida como síndrome serotoninérgico, en la cual altos niveles de una substancia química llamada serotonina se acumulan en el cerebro y causan toxicidad (ver la Lista de medicamentos serotoninérgicos).
  • Tomar opiáceos puede acarrear una enfermedad poco común, pero grave, en la que las glándulas suprarrenales no producen la hormona cortisol en cantidades adecuadas. El cortisol ayuda al cuerpo a responder al estrés.
  • El consumo prolongado de opiáceos puede estar relacionado con una disminución de los niveles de hormonas sexuales, y con síntomas tales como disminución del interés sexual, impotencia o infertilidad.

Los opiáceos son una clase de potentes analgésicos narcóticos que se utilizan para tratar el dolor moderado a intenso que posiblemente no responda bien a otros medicamentos para el dolor (ver la Lista de opiáceos). Éstos pueden ayudar a controlar el dolor cuando otros tratamientos y medicinas no consiguen ofrecer un alivio suficiente para el dolor, pero también conllevan riesgos graves, tales como el abuso y un uso indebido, la adicción, las sobredosis, y la muerte.

Recomendaciones e información para los pacientes y los profesionales de la salud

Síndrome serotoninérgico:
Los pacientes que toman un opiáceo junto con un medicamento serotoninérgico (ver la Lista de medicamentos serotoninérgicos) deben procurar atención médica de inmediato si presentan síntomas tales como agitación; alucinaciones; frecuencia cardíaca acelerada; fiebre; sudoración excesiva; escalofríos o temblores; rigidez o fasciculaciones musculares; problemas de coordinación; o náuseas, vómito o diarrea. Los síntomas por lo general empiezan varias horas o unos días después de tomar un opiáceo junto con otro medicamento que intensifica los efectos de la serotonina en el cerebro, pero también pueden presentarse más tarde, especialmente después de un aumento de la dosis. Los profesionales de la salud deben suspender el tratamiento con opiáceos o el uso de otras medicinas (o ambos) si se sospecha la presencia del síndrome serotoninérgico.

Los casos de síndrome serotoninérgico denunciados en la base de datos del Sistema de Denuncia de Efectos Adversos (FAERS, por sus siglas en inglés) de la FDA fueron más frecuentes con los opiáceos fentanilo y metadona, usados en las dosis recomendadas. Por lo tanto, estamos exigiendo que se incluya una nueva declaración en la sección de Advertencias y precauciones de la etiqueta de estos fármacos. Algunos opiáceos, como el tramadol, el tapentadol y la meperidina, ya incluyen advertencias sobre el síndrome serotoninérgico. También se informó de casos con otros opiáceos, por lo que las etiquetas de todos estos medicamentos se actualizarán para incluir información sobre el síndrome en las secciones de Interacciones medicamentosas y Reacciones adversas.

Insuficiencia suprarrenal:
Los pacientes deben procurar atención médica si experimentan síntomas de insuficiencia suprarrenal, tales como náuseas, vómito, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, mareo o presión arterial baja. Los profesionales de la salud deben realizar pruebas de diagnóstico si sospechan la presencia de insuficiencia suprarrenal. De diagnosticarse, trátela con corticoides y, de así convenir, deshabitúe al paciente de los opiáceos. Si no puede suspenderse el uso del opiáceo, deberá llevarse a cabo una evaluación de seguimiento de la función suprarrenal para determinar si es posible suspender el tratamiento con corticoides.

Estamos exigiendo que se incluya una nueva declaración sobre la insuficiencia suprarrenal en la sección de Advertencias y precauciones de la etiqueta de todos los opiáceos.

Disminución de los niveles de hormonas sexuales:
Los pacientes deben informar a sus profesionales de la salud si experimentan síntomas de disminución de la libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o ausencia de menstruación, o infertilidad.

Los profesionales de la salud deben llevar a cabo una evaluación de laboratorio de los pacientes que presentan estos indicios o síntomas.

Analizamos varios estudios publicados que evaluaban los niveles de hormonas sexuales en pacientes con un consumo crónico de opiáceos;1-21 sin embargo, todos presentaban limitaciones que hacen difícil determinar si los síntomas fueron causados por los opiáceos o por otros factores. La etiqueta de algunos opiáceos describe ya este posible riesgo, y ahora estamos añadiendo la información correspondiente a la sección de Reacciones adversas de la etiqueta de toda esta clase de fármacos.

Instamos a los profesionales de la salud y a los pacientes a informar al programa MedWatch de la FDA sobre los efectos secundarios que involucren a los opiáceos o a otros medicamentos, usando la información del recuadro que aparece al final de la página, donde dice “Comuníquese con la FDA”.

Nombre genéricoEncontrado en la(s) marca(s)
alfentaniloAlfenta
buprenorfinaBelbuca, Bunavail, Buprenex, Butrans, Suboxone y Zubsolv
butorfanolNo comercializado bajo ninguna marca reconocida actualmente
codeínaFioricet con codeína, Fiorinal con codeína y Tylenol con codeína
dihidrocodeínaSynalgos-DC
FentaniloAbstral, Actiq, Duragesic, Fentora, Ionsys, Lazanda, Sublimaze y Subsys
hidrocodonaAnexsia, Hysingla ER (de liberación prolongada), Lortab, Norco, Reprexain, Vicodin, Vicoprofen y Zohydro ER (de liberación prolongada)
hidromorfonaDilaudid, Dilaudid-HP (de alta potencia) y Exalgo
meperidinaDemerol
metadonaDolophine y Methadose
morfinaAstramorph PF, Duramorph PF, Embeda, Infumorph, Kadian, Morphabond y MS Contin
oxicodonaOxaydo, Oxycet, Oxycontin, Percocet, Percodan, Roxicet, Roxicodone y Xartemis XR (de liberación prolongada)
oximorfonaOpana y Opana ER (de liberación prolongada)
pentazocinaTalwin
remifentaniloUltiva
sufentaniloSufenta
tapentadolNucynta y Nucynta ER (de liberación prolongada)
tramadolConzip, Ultracet, Ultram y Ultram ER (de liberación prolongada)
Nombre genéricEncontrado en la(s) marca(s)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
paroxetinaPaxil, Paxil CR (de liberación controlada), Pexeva y Brisdelle
fluvoxaminaLuvox y Luvox CR (de liberación controlada)
fluoxetinaProzac, Prozac Weekly (semanal), Sarafem, Selfemra y Symbyax
sertralinaZoloft
citalopramCelexa
escitalopramLexapro
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)
venlafaxinaEffexor XR (de liberación prolongada)
desvenlafaxinaPristiq y Khedezla
duloxetinaCymbalta
milnacipránSavella
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
amitriptilinaNo comercializada bajo ninguna marca reconocida actualmente
desipraminaNorpramin
clomipraminaAnafranil
imipraminaTofranil y Tofranil PM
nortriptilinaPamelor y Aventyl
protriptilinaVivactil
doxepinaZonalon y Silenor
trimipraminaeSurmontil
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
isocarboxazidaMarplan
fenelzinaNardil
selegilinaEmsam, Eldepryl y Zelapar
tranilciprominaParnate
Otros medicamentos psiquiátricos
amoxapinaNo comercializada bajo ninguna marca reconocida actualmente
maprotilinaNo comercializada bajo ninguna marca reconocida actualmente
nefazodonaNo comercializada bajo ninguna marca reconocida actualmente
trazodonatdOleptro
buspironaNo comercializada bajo ninguna marca reconocida actualmente
vilazodonaViibryd
mirtazapinaRemeron y Remeron Soltab (en tabletas bucodispersables)
litioLithobid
Medicamentos para la migraña
almotriptáAxert
frovatriptánFrova
naratriptánAmerge
rizatriptánMaxalt y Maxalt-MLT (en tabletas bucodispersables)
sumatriptánImitrex, Imitrex Statdose (inyección subcutánea), Alsuma, Sumavel Dosepro (inyección sin aguja), Zecuity y Treximet
zolmitriptánZomig y Zomig-ZMT (en tabletas bucodispersables)
Antieméticos
ondansetrónZofran, Zofran ODT (en tabletas bucodispersables) y Zuplenz
granisetrónKytril y Sancuso
dolasetrónAnzemet
palonosetrónAloxi
Otros medicamentos serotoninérgicos
dextrometorfanoBromfed-DM, Delsym, Mucinex DM, Nuedexta
linezolidtdZyvox
ciclobenzaprinaAmrix
azul de metileno 
hierba de San Juan 
triptófano 
  • Los opiáceos son potentes medicamentos de prescripción médica que pueden ayudar a controlar el dolor cuando otros tratamientos y medicinas no consiguen ofrecer un alivio suficiente para el dolor (ver la Lista de opiáceos).  Sin embargo, los opiáceos también conllevan graves riesgos, tales como el abuso y el uso indebido, la adicción, las sobredosis, y la muerte.
  • Los opiáceos recetados se dividen en dos categorías principales: los productos de liberación inmediata (LI), que por lo general están indicados para tomarse cada cuatro a seis horas, y los de liberación o acción prolongada (LP/AP), indicados para tomarse una o dos veces al día, dependiendo del producto y del paciente individuales.
  • Ciertos opiáceos, tales como la metadona y la buprenorfina, también pueden recetarse como una forma de tratamiento para la adicción a los opiáceos.
  • Los opiáceos están disponibles en muchas formulaciones diferentes, como tabletas, cápsulas, pastillas, tabletas sublinguales, parches transdérmicos, aerosoles nasales e inyecciones.
  • Algunos de los efectos secundarios comunes de los opiáceos son: somnolencia, mareo, náuseas, vómito, estreñimiento, dependencia física y respiración lenta o dificultad para respirar.
  • El riesgo de adicción, abuso o uso indebido de los opiáceos aumenta en los pacientes con antecedentes personales o familiares de consumo de drogas o enfermedades mentales.
  • Es importante guardar los opiáceos bajo llave y deshacerse de ellos debidamente para evitar que caigan en las manos equivocadas
  • La FDA está advirtiendo acerca de varios problemas de seguridad con la clase de los potentes analgésicos opiáceos.
    • Los opiáceos pueden interactuar con ciertos medicamentos que intensifican los efectos de la serotonina, la cual es una sustancia química del cerebro.  Entre los fármacos que interactúan están los antidepresivos y los medicamentos para la migraña, y su interacción provoca una grave reacción del sistema nervioso central conocida como síndrome serotoninérgico (ver la Lista de medicamentos serotoninérgicos).
    • Tomar opiáceos puede conducir a una enfermedad poco común, pero grave, llamada insuficiencia suprarrenal, en la que las glándulas suprarrenales no producen la hormona cortisol en cantidades adecuadas, en especial bajo condiciones de estrés.
    • El consumo prolongado de opiáceos puede estar relacionado con una disminución de los niveles de hormonas sexuales.
  • Informe a su profesional de la salud acerca de todos los medicamentos que esté tomando, incluyendo los de venta con o sin receta.  Es útil mantener una lista de todos sus medicamentos actuales en su billetera o en otro lugar de fácil acceso.  Usted puede llenar e imprimir una copia de My Medicine Record (El registro de mis medicinas).
  • Si está tomando un analgésico opiáceo y no sabe si también está recibiendo medicamentos serotoninérgicos u otros fármacos que interactúan con los opiáceos, hable con su profesional de la salud.
  • Los opiáceos son potentes analgésicos narcóticos que pueden ayudar a controlar el dolor cuando otros tratamientos y medicinas no consiguen ofrecer un alivio suficiente para el dolor.  Sin embargo, aun cuando se usan correctamente, los opiáceos también conllevan graves riesgos y pueden ser objeto de abuso y uso indebido, causando adicción, sobredosis y muerte.
  • Procure atención médica de inmediato si presenta algún síntoma de síndrome serotoninérgico, tal como:
    • Agitación
    • Alucinaciones
    • Frecuencia cardíaca acelerada
    • Fiebre
    • Sudoración excesiva
    • Escalofríos o temblores
    • Rigidez o fasciculaciones musculares
    • Problemas de coordinación
    • Náuseas, vómito o diarrea
  • También procure atención médica si experimenta síntomas de insuficiencia suprarrenal, tales como:
    • Náuseas o vómito
    • Pérdida de apetito
    • Fatiga
    • Debilidad
    • Mareo
    • Presión arterial baja 
  • Informe a su profesional de la salud si presenta indicios o síntomas de disminución de los niveles de hormonas sexuales, tales como disminución de la libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o ausencia de menstruación, o infertilidad.
  • Hable con su profesional de la salud si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los opiáceos u otros medicamentos que esté tomando.
  • Lea con atención el folleto o la Guía para el paciente que acompaña a su(s) prescripción(es).
  • Informe al programa MedWatch de la FDA sobre los efectos secundarios de los opiáceos y otros medicamentos usando la información del recuadro que aparece al final de esta página, donde dice “Comuníquese con la FDA”.
  • La FDA está advirtiendo acerca de varios problemas de seguridad con la clase de los analgésicos opiáceos.  Entre ellos están el síndrome serotoninérgico, la insuficiencia suprarrenal y la deficiencia androgénica.

El síndrome serotoninérgico

  • El síndrome serotoninérgico puede presentarse durante el uso concomitante de opiáceos con medicamentos serotoninérgicos.  Esto puede ocurrir dentro del espacio de la dosis recomendada.
  • Si el uso concomitante de un opiáceo con un medicamento serotoninérgico se justifica, observe con atención al paciente, sobre todo durante el inicio del tratamiento y los aumentos de dosis.
  • Los síntomas de síndrome serotoninérgico pueden incluir: cambios de estado mental tales como agitación, alucinaciones o coma; inestabilidad autonómica tal como taquicardia, presión arterial lábil o hipertermia; y anormalidades neurológicas tales como hiperreflexia, falta de coordinación o rigidez.  
  • Los síntomas por lo general aparecen a las varias horas a unos cuantos días después de un uso concomitante, pero pueden presentarse más tarde, especialmente después de los aumentos de dosis.
  • Suspenda el tratamiento con opiáceos o el uso concomitante del medicamento serotoninérgico si se sospecha la presencia de síndrome serotoninérgico.
  • Oriente a los pacientes en cuanto a los síntomas del síndrome serotoninérgico y aconséjeles que acudan a recibir atención médica de inmediato si se presentan.
  • Ordene a los pacientes informar a su profesional de la salud si están tomando medicamentos serotoninérgicos o si piensan hacerlo.

Insuficiencia suprarrenal

  • Se ha informado de casos de insuficiencia suprarrenal con el uso de opiáceos.
  • La manifestación de la insuficiencia suprarrenal puede incluir indicios y síntomas inespecíficos, incluyendo náuseas, vómito, anorexia, fatiga, debilidad, mareo y presión arterial baja.
  • Si se sospecha que hay una insuficiencia suprarrenal, confírmelo con pruebas de diagnóstico lo antes posible.  El paciente debe ser tratado con dosis de reposición fisiológica de corticoides y deshabituado de los opiáceos para permitir la recuperación de la función suprarrenal. 
  • Si no puede suspenderse el uso del opiáceo, deberá llevarse a cabo una evaluación de seguimiento de la función suprarrenal para determinar si es posible suspender el tratamiento con corticoides.
  • Puede hacerse la prueba con otros opiáceos, pues en algunos casos se informó del uso de un opiáceo diferente sin que hubiese una recurrencia de la insuficiencia suprarrenal.
  • La información disponible no identifica ningún opiáceo en particular como con más probabilidades de estar relacionado con la insuficiencia suprarrenal.

Deficiencia androgénica

  • El uso crónico de opiáceos puede influir en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, llevando a una deficiencia androgénica que puede manifestarse como una disminución de la libido, impotencia, disfunción eréctil, amenorrea o infertilidad.
  • La función causal de los opiáceos en el síndrome clínico del hipogonadismo se desconoce porque los diferentes factores médicos, físicos, psicológicos y del estilo de vida desencadenantes del estrés que pueden influir en los niveles de la hormona gonadal no han sido debidamente controlados en los estudios realizados hasta la fecha.
  • Los pacientes que presentan síntomas o indicios de una deficiencia androgénica deben someterse a una evaluación de laboratorio. 

Información general

  • Aconseje a los pacientes leer los folletos informativos o la Guía para el paciente que viene con la(s) receta(s) que les surten.
  • Informe al programa MedWatch de la FDA sobre los efectos adversos que involucren a los opiáceos y otros medicamentos usando la información del recuadro que aparece al final de esta página, donde dice “Comuníquese con la FDA”.

La FDA investigó varios problemas de seguridad relacionados con la clase de los analgésicos opiáceos.

  • Síndrome serotoninérgico
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Deficiencia androgénica

Síndrome serotoninérgico
Una búsqueda en la base de datos del Sistema de Denuncia de Efectos Adversos (FAERS, por sus siglas en inglés) de la FDA para el período que va del 1 de enero de 1969 al 12 de junio de 2013, identificó 43 casos de síndrome serotoninérgico en los que los opiáceos se utilizaron de manera concomitante con otros fármacos serotoninérgicos.  El análisis excluyó la meperidina, el tramadol y el tapentadol, cuyas etiquetas ya incluían el riesgo de sufrir el síndrome serotoninérgico cuando se llevó a cabo.  Los opiáceos de los que más comúnmente se informó como relacionados con el síndrome serotoninérgico fueron el fentanilo (n = 28), la oxicodona (n = 7) y la metadona (n = 5).  Otros opiáceos de los que se informó incluyeron la hidromorfona, la morfina, el alfentanilo/remifentanilo/sufentanilo, la hidrocodona, la naltrexona y la pentazocina.  Aunque no se informó de casos de síndrome serotoninérgico con el uso de un opiáceo por sí solo, en cinco se informó que el síndrome se presentó con el uso concurrente de dos o más.  Todos los cinco casos informaron del uso de fentanilo junto con por lo menos otro opiáceo [oxicodona (n = 4), morfina (n = 1), hidromorfona (n = 1) e hidrocodona (n = 1)]. 

Insuficiencia suprarrenal
Una búsqueda en el FAERS para el período que va del 1 de enero de 1969 al 5 de febrero de 2014, identificó 37 casos de insuficiencia suprarrenal denunciados con el uso de opiáceos.  Veintisiete casos informaron de una monoterapia con opiáceos, y 10 del uso de más de un opiáceo al mismo tiempo.  Los opiáceos de los que más comúnmente se informó como relacionados con la insuficiencia suprarrenal fueron el fentanilo (n = 10) y la oxicodona (n = 10), seguidos de la buprenorfina o buprenorfina/naloxona (n = 7), la hidromorfona (n = 6) y el tramadol (n = 4).  Cuando se informó de ello, el tiempo transcurrido hasta la manifestación de la insuficiencia suprarrenal tras iniciar la terapia con opiáceos osciló entre 1 día y más de 1 año; sin embargo, en muchos de los casos la insuficiencia suprarrenal se presentó después de por lo menos 1 mes de uso.  Muchos de los pacientes fueron hospitalizados.  De los 37 casos, en 21 se describió que los pacientes recibieron tratamiento con corticoides.  En 16 casos se informó de la interrupción o reducción de la dosis del opiáceo.  En estos 16 casos, nueve de los pacientes presentaron una mejoría, tres tuvieron síntomas recurrentes y cuatro no informaron ningún resultado.  Algunos pacientes experimentaron un alivio de los síntomas cuando se les sustituyó un opiáceo por otro. 

Deficiencia androgénica

Estudiamos las publicaciones médicas para evaluar la relación entre los opiáceos y la deficiencia androgénica.1-21 Toda una gama de estudios en diversos entornos demostraron una disminución en los niveles de hormonas gonadales en varones y mujeres que toman opiáceos a largo plazo.  Sin embargo, la mayoría fueron estudios descriptivos de prevalencia que no incluían valores de referencia para los niveles hormonales, y había una falta de comparabilidad entre los grupos tratados con opiáceos y los grupos de control en cuanto a los factores médicos, físicos, psicológicos y del estilo de vida que pueden influir en los niveles de hormonas gonadales.  Debido a las limitaciones de los estudios, no está claro si los bajos niveles de hormonas gonadales y los síntomas e indicios relacionados en hombres y mujeres podrían atribuirse, ya sea al uso de opiáceos a largo plazo, o a otros factores tales como el padecimiento médico subyacente del paciente que ameritó el tratamiento con opiáceos; los factores físicos, mentales o de la vida que causan estrés; cambios de peso; o una medicación o consumo de suplementos concomitante.

 
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